الدواء.. مشكلة كل بيت

لا يوجد بيت فى مصر إلا ويعانى من أزمة الدواء، وإذا كان اضطراب أسواق السلع العادية أمرا يمكن احتماله إلا أن اضطراب سوق الدواء يعتبر خطا فاصلا بين الحياة والموت.

وفى الآونة الأخيرة شهد سوق الدواء اضطرابا شديدا فى الأسعار، حيث قفزت أسعار بعض الأدوية إلى الضعف، فيما اختفت أصناف أخرى من الأدوية ولم يعد لها أثر رغم أهميتها، بينما عادت أخرى للظهور بعد فترة غياب ولكن باسم مختلف وبسعر مضاعف مما اضطر كثيرا من المرضى إلى شراء أدوية مجهولة المصدر أو منتهية الصلاحية أو التى تباع «أون لاين» بعيدا عن أى رقابة.

كلما اشتعلت أزمة الأدوية تفجرت إلى جوارها مشاكل عديدة فى مقدمتها بدائل الأدوية التى تسبب خلافات حادة بين الأطباء والصيادلة وتؤثر بالسلب على معاناة المرضى.

الملف التالى يرصد أزمة الدواء فى مصر وأسبابها وطرق حلها.

 

عقاقير ناقصة.. وأسعار مرتفعة

 

يشهد سوق الدواء نقصا حادا فى بعض أصناف الأدوية التى تهم قطاعا كبيرا من المرضى مثل الأنسولين وأدوية الحساسية والقلب، وبحسب بيانات هيئة الدواء تستورد مصر حوالى 6% فقط من احتياجاتها من الأدوية وتنتج 94% محلياً، ولكن معظم المواد الفعالة والخامات تكون من الخارج.

فى السياق يؤكد الدكتور معتز عبدالرحمن - صيدلانى، وجود نقص كبير فى الأدوية المستوردة على عكس الأدوية المصنعة محليا، فضلا عن نقص ملحوظ فى المادة الفعالة لبعض الأدوية، ومنها أدوية السكر والحساسية والقلب والضغط.. وقال: «نتمنى أن تتوفر الأدوية الناقصة فى الفترة المقبلة بعد حل أزمة الدولار، ولكن من المتوقع أن تظل الأزمة لبعض الوقت حتى يتم تغطية سوق الدواء الذى يعانى عجزا كبيرا منذ شهور طويلة».

وأضاف: هناك مشكلة أخرى سببها أن معظم الأطباء يعتمدون على أصناف معينة ومعروفة تجارياً، وبالتالى يزداد الطلب على صنف واحد من الدواء رغم وجود بدائل عديدة له، وحل هذه الأزمة بسيط جدا وهى أن يحدد الأطباء فى روشتاتهم المادة الفعالة، وعندها سوف يكون هناك اختيارات للصيدلى لأن معظم الأصناف متاح بها بدائل.

وأكد عدد من المواطنين اختفاء عدد غير قليل من الأدوية، وقال يوسف حسان - موظف - إنه يعانى فى فترات متباعدة من الحساسية للطعام وعندما توجه للطبيب كتب له روشتة تضم 4 أصناف للأدوية لم يجد سوى صنفين فقط، وهى أدوية مضادة للهيستامين ومرهم «تيكسيكورت» وكانت الكارثة أن الصنفين الناقصين ليس لهما بديل حسب تأكيدات الصيادلة.

ووافقه فى الرأى محمود منصور، موظف 48 عاماً، وقال إنه مريض سكر من الدرجة الثانية ويعانى من عدم توافر أدوية (الأنسولين) ومنها «ماكستارد» الذى ارتفع سعره فى الفترة الأخيرة إلى أكثر من 50%، وهناك أيضا نقص فى أدوية المقويات كالفيتامينات والتى ارتفع سعرها بنسبة تزيد على 100% مؤخرا.

وأكد الدكتور على عوف رئيس شعبة الأدوية بالغرفة التجارية، أنه لا يوجد نقص للأدوية فى مصر.. وقال: «الأزمة مفتعلة لأن جميع الأصناف التجارية لديها بديل ولكن المشكلة تظهر بسبب أن ثقافة الطبيب البشرى والمريض تتجه لكتابة أصناف معينة، حيث أن أى صنف دوائى به نقص متاح له أكثر من بديل وبنفس المادة الفعالة ونفس تأثير الدواء الناقص بالأسواق، ولكن المريض يرفض اللجوء للبديل، وأحياناً يكتب الطبيب روشتات بأصناف معينة لوجود تعاون مع بعض شركات الأدوية لتحقيق دخل ومكسب خاص به، حيث يصف الطبيب للمريض أحد الأصناف الناقصة بالأسواق الخاصة.

الدكتور على عوف 

وأضاف رئيس شعبة الأدوية فى تصريحات خاصة لـ«الوفد»، أن مصر لديها عدد كبير من الأصناف للمادة الفعالة الواحدة، تختلف مسمياتها ولكن التأثير يكون واحدا، موضحا أن هناك ضغطاً وتكالبا شديدا على أصناف معينة فى الفترة الأخيرة ولكن جميع الأصناف والأدوية وبدائلها متوفرة وفى حالة نقص أى صنف متاح له بديل فى السوق بل أحياناً يكون أرخص وأفضل منه.

فى المقابل يؤكد الدكتور محمد سعودى نقيب الصيادلة السابق، أن مصر لديها أزمة فى الدواء بسبب صعوبة توافر العملة الصعبة، وفى الفترة الحالية هناك تخبط كبير فى سوق الدواء بسبب نقص وجود المواد الخام والمادة الفعالة للشركات المصنعة وهو ما يتسبب فى ارتفاع أسعار الأدوية مع عدم وجود أرباح كبيرة للشركات لأنها تتعامل بأسعار ليست مناسبة لتغطية إنتاجها وحجم نفقتها وهو ما يسبب أزمة فى ذلك السوق المهم والذى يعتبر بمثابة أمن قومى، للمواطنين.

وطالب وزارة الصحة بمحاولة حل الأزمة مع منح تيسيرات للشركات المصنعة مع تقليل عدد الأصناف المتاحة المسجلة وهو رقم كبير وصل إلى 17 ألف مقارنة بالخارج والذى يكون من 7 إلى 8 آلاف دواء مسجل من أجل التركيز على الأصناف الحيوية وزيادة إنتاجها للمساهمة فى القضاء على أزمة نقص الدواء نهائياً.

وأوضح الدكتور محمد الشيخ نقيب صيادلة القاهرة، وعضو لجنة الصحة بمجلس الشيوخ، وجود نقص فى بعض المستلزمات الطبية والأدوية فى السوق المحلى، مؤكدًا ضرورة التوسع فى التصنيع المحلى للأدوية والمستلزمات الطبية لمواجهة أزمة نقص الأدوية وتوفير العملة الصعبة.

وأشار نقيب صيادلة القاهرة فى تصريحات صحفية مؤخراً، إلى أهمية كتابة الروشتة بالاسم العلمى، وكتابة بدائل الدواء، نظرًا لتواجد العديد من الأصناف داخل الصيدلية الواحدة، وأكد ضرورة تحفيز حركة التجارة فى السوق المحلى والدولى، لتحقيق معدلات صادرات عالية، وإزالة المعوقات وفتح المجال لسوق التصدير المحلى.

 

أدوية الرصيف.. ملاذ الفقراء

مع تفاقم الأزمات الاقتصادية، يخرج شياطين الإنس من جحورهم ليتلاعبوا بصحة المرضى، تحت ستار مساعدتهم على توفير الأدوية البديلة التى حددها الأطباء فى الروشتة، وبعدها تشتعل حرب الاتهامات بين الصيدلى والطبيب ويلقى كل منهما بمسؤولية تدهور صحة المريض على الآخر.

الصيدلى يتهم الطبيب بكتابة أصناف معينة من الأدوية غير متواجدة فى الأسواق، ومن الصعب الحصول عليها، ويجهل المواد البديلة للأدوية الأخرى، فيما يتهم الطبيب الصيدلى بإخفاء العلاج السليم والفعال لبيع منتجات مجهولة المصدر وبعضها منتهية الصلاحية وعديمة الجدوى من الناحية الطبية.

وتكشفت صفحات «السوشيال ميديا» عن ظاهرة توافر أدوية لمرضى القلب والكبد والسكر بأسعار رمزية مقارنة بالتى تباع فى الصيدليات، ويقبل عليها المرضى خاصة الفقراء.

الكثير من المرضى يقعون تحت حصار المرض والرغبة فى الشفاء العاجل، وبين الطبيب الذى يحدد فى الروشتة أدوية غير متواجدة فى الصيدليات، والصيدلى الذى يبيع منتجات مجهولة المصدر وبعضها منتهية الصلاحية.

جهود عديدة تقوم بها النقابة العامة لصيادلة مصر لحماية صحة المواطنين بشأن الممارسات التى تزيد من آلام المرضى، حيث استقبلت النقابة لأول مرة منذ إنشائها الدكتور على الغمراوى رئيس هيئة الدواء المصرية، انطلاقًا من الحرص على التعاون المشترك بين النقابة والهيئة لمناقشة قضايا مهنة الصيدلة وإيجاد حلول لها.

تناول اللقاء قضية الأدوية منتهية الصلاحية، كما تواصل رئيس الهيئة مع رئيس غرفة صناعة الدواء، وتم الاتفاق على تشكيل لجنة من الهيئة وغرفة صناعة الدواء، ونقابة الصيادلة وشعبة الصيدليات، لوضع آلية دائمة لسحب الأدوية منتهية الصلاحية والتعامل معها.

وقال الدكتور محمد الشيخ، نقيب صيادلة القاهرة، إن رئيس الهيئة وعد بحل القضية مع الانتهاء من منظومة التتبع الدوائى، التى سيتم تطبيقها قبل نهاية العام الجارى، وأنه سيتم وضع آلية للتعامل مع المخازن وشركات التوزيع التى تخالف القانون، وأوضح أن رئيس هيئة الدواء أكد أن أعضاء هيئة الدواء، وخاصة التفتيش الصيدلى، يتعاملون مع الصيادلة بروح الزمالة، وأنه لن يتم الاضرار بأى صيدلى باستثناء المخالف، مشيرا إلى أن رئيس الهيئة أكد أنه سيتواصل مع كرم جبر رئيس الهيئة الوطنية للإعلام، للتنسيق بين الهيئتين لمواجهة ظاهرة التطبيقات الإلكترونية لبيع الأدوية.

من جانبه بدأ مجلس النواب التحرك بشأن ممارسات بيع أدوية مجهولة المصدر على «السوشيال ميديا» واستغلال جهل الكثير من المرضى وحاجتهم للأدوية بأسعار مخفضة بعيدًا عن الصيدليات، وتقدم عبدالسلام خضراوى، عضو مجلس النواب، بطلب إحاطة إلى المستشار الدكتور حنفى جبالى رئيس مجلس النواب لتوجيهه إلى الدكتور خالد عبدالغفار وزير الصحة والسكان، بشأن انتشار بيع الأدوية عبر مواقع التواصل الاجتماعى.

وقال عضو مجلس النواب فى طلب الإحاطة، إنّ الشهور الماضية شهدت انتشار العديد من التطبيقات لبيع الأدوية على الإنترنت بشكل كبير وأصبحت تعلن عن عروض وتخفيضات فى أسعار الأدوية مقارنة بالصيدليات مما يفتح الباب لترويج الأدوية المغشوشة ومنتهية الصلاحية، خاصةً أن الشراء عبر الإنترنت غير محدد بضوابط متسائلًا: أين دور وزارة الصحة والسكان فى مواجهة هذه الظاهرة الخطيرة التى تهدد حياة المواطنين خاصة أن هذه الأدوية مجهولة المصدر ويتم بيعها للمواطنين بدون وصفها من الأطباء.

وطالب عضو مجلس النواب، بضرورة التدخل العاجل من وزارة الصحة والسكان للقضاء نهائيًا على هذه الظاهرة وتطبيق القانون بكل حسم وقوة ضد كل من يقومون ببيع الأدوية بهذه الطريقة غير القانونية والحفاظ على الدواء كمنتج وتوعية المريض بطبيعة الدواء وكيفية استخدامه.

وأكد عضو مجلس النواب أن ترويج وبيع الأدوية عبر مواقع التواصل الاجتماعى فيه مخالفة صارخة لقانون مهنة الصيدلة رقم 127 لسنة 1955 والذى يتضمن عددًا من المواد التى تجرم بيع الدواء عبر الإنترنت، منها المادة 10 والتى حصرت المؤسسات الصيدلية فى الصيدليات العامة والخاصة ومصانع المستحضرات الصيدلية ومخازن الأدوية ومستودعات الوسطاء فى الادوية ومحال الاتجار فى النباتات الطبية ومتحصلاتها الطبيعية، مطالبًا من الجهات المعنية والرقابية باتخاذ الإجراءات اللازمة تجاه هذه التطبيقات الإلكترونية وإغلاقها ومباشرة الإجراءات القانونية ضد القائمين عليها لما تمثله من خطورة كبيرة على صحة المواطنين.

 

«البديل» و«المثيل».. صراع الأطباء والصيادلة

 

روشتة المريض حائرة بين وصفة الطبيب والعلاج البديل

صحة الإنسان رأس ماله وأغلى ما يملك، هى ثروة العاقل، وكنز لا يتمنى أحد نفاده، فالصحة هى سبيل الإنسان لخدمة نفسه دون الحاجة لمساعدة أحد، وهى الوسيلة التى يكسب بها قوت يومه، ومع كل مشكلة صحية يتوجه الإنسان مسرعا إلى الطبيب، سائلا عن الشفاء، وباحثا عن النجاة من وعكته.

يعانى كثير من المصريين حاليا من أزمة نقص الأدوية، الأمر الذى دفع بعض الصيادلة إلى وصف أدوية بديلة، بحجة أن لها نفس المادة الفعالة، ولا يعرف المريض الدواء البديل، فيعود لطبيبه، ويفاجأ برفضه ما وصفه الصيادلة، خاصة أن كان المريض يعانى من أمراض القلب والأوعية الدموية والكولسترول، حيث إن هناك خطورة على المريض فى حال تم استبدال الدواء دون الرجوع إلى الطبيب المعالج، ويصبح المريض فى حيرة من أمره.

يقول الدكتور وجدى جرجس، استشارى الأطفال وحديثى الولادة، إن الأطباء والصيادلة فى منظومة واحدة ولكن هناك فرقا بين صيدلى لم يدرس الصيدلة الإكلينيكية، وآخر درسها بمعنى دراسة جزء عملى طبى وليس أدوية فقط وهذا من الممكن أن نثق فى المثيل الذى يصفه.

وأوضح استشارى الأطفال وحديثى الولادة أنه مع أزمة نقص الدواء اتجه الكثير إلى الأدوية البديلة ولكن هناك فرقا بين الدواء المثيل والدواء البديل، فالمثيل هو عقار يتكون من نفس المادة الفعالة والتركيز، لكنه من إنتاج شركة مختلفة، وبالتالى الاسم التجارى والسعر يكونان مختلفين، أما الدواء البديل فهو عقار يتكون من مادة فعالة مختلفة أو بتركيز مختلف، لكنه يستخدم لعلاج نفس المرض.

وأشار «جرجس» إلى أن المشكلة فى معظم الأحيان تكمن فيمن يصرف الدواء بالصيدلية وهم المساعدون، والمساعد ربما لم يدرس بما فيه الكفاية أو حتى ليس لديه مؤهل عال، ولكن مع الوقت يمارس مهنة الصيدلى ويبدأ فى وصف وصرف الأدوية ويتحول إلى طبيب.

الدكتور وجدى جرجس

وأضاف أنه من الممكن أن يكون هناك بدائل ولكن فى كثير من الأحيان تكون البدائل خاطئة، سواء كانت بوصف جرعة مختلفة، وفى أغلب الأحيان البديل الأصلى لم يعد بديلا مماثلا من نفس المجموعة. وإذا قلنا مثلاً أدوية الأعصاب، فقد يظهر بديل مشابه للأدوية العصبية، وليس نفس المادة العلمية، أو أدوية السعال طارد البلغم على سبيل المثال نجدهم بوصف نفس الدواء ونفس الاسم ولكنه يكون للسعال الجاف وهذا الأمر يتكرر كثيراً، ويرفضه الطبيب.

وأكد استشارى الأطفال وحديثى الولادة أن المشكلة الأكبر تقع على وزارة الصحة فلابد من تشديد الرقابة على الصيدليات وعدم صرف الدواء وإعطاء الدواء المثيل والجرعة المناسبة إلا بمعرفة الصيدلى وليس بمعرفة المساعد.

كانت هيئة الدواء المصرية قد أصدرت منشورا توعويا عن تعريف الدواء المثيل، مشيرة إلى أنها أدوية تحتوى على نفس المادة الفعالة للعلامات التجارية الأخرى، وذلك لوجود العديد من الفوائد لوجود الدواء المثيل، أبرزها أنها تعد البديل الأمثل فى ظل أزمة نقص بعض العقاقير فى السوق الدوائية.

وأوضحت هيئة الدواء فى منشور عبر الصفحة الرسمية على موقع التواصل الاجتماعى «فيس بوك»، وجود فوائد عديدة للدواء المثيل، تتمثل فى أنه نفس درجة الفاعلية، حيث إنه يكون فعالًا بنفس القدر مثل نظيره من نفس العلامة التجارية، فهو يحتوى على نفس المادة الفعالة ويعطى نفس درجة الفاعلية.

وأضافت الهيئة أن الدواء المثيل له نفس درجة السلامة، حيث إنه يكون آمنًا وفعالًا بنفس المستوى كنظيره من العلامات التجارية الأخرى، وذلك لأنه يخضع لنفس الدراسات المعملية والفنية.

وأشارت الهيئة إلى أن هناك بعض الاختلافات البسيطة بين الأدوية المماثلة ونظيراتها، فقد تختلف فى نكهتها أو لونها، مؤكدة أن هذه الاختلافات لا تؤثر على فاعلية أو سلامة الدواء، وأكدت أنه لابد من استشارة الصيدلى بخصوص الأدوية المماثلة المتاحة بطريقة آمنة.

من جانبه قال الدكتور يحيى شهاب، صيدلانى، إن أى صنف دوائى به نقص متاح له أكثر من بديل وبنفس المادة الفعالة ونفس تأثير الدواء الناقص بالأسواق، وأن المشكلة تكمن فى ثقافة المواطن المصرى وخوفه ورفضه للجوء للدواء البديل لأنه اعتاد على توجيه الطبيب المعالج.

وأوضح «شهاب» أن بعض الأطباء ينصحون المريض بعدم الاستغناء عن هذا العقار، ويشدد على عدم استخدام البديل المتوفر مما يؤدى لتزايد أزمة الدواء فى مصر، مضيفا أن هذا ليس صحيحا، بل إن هؤلاء الأطباء يوجهون المريض وفق تعاقداتهم مع بعض الشركات، التى تقوم لهم بأعمال الدعاية وغيرها، فتتحول العملية إلى «بيزنس».

وطالب «شهاب» الأطباء بتسهيل الأمر على المريض وضرورة كتابة الوصفة الطبية بالمادة الفعالة أو ببدائل مختلفة للأدوية الناقصة.

 

50%.. زيادة متوقعة

 

زيادات كبيرة طالت أسعار أصناف 3 آلاف دواء، مع اختفاء أصناف أخرى من الأسواق، وفى تصريحات صادمة لرئيس شعبة الدواء الدكتور على عوف أكد أن الزيادات الجديدة فى أسعار الدواء ستصل إلى الضعف بسبب تعويم الجنيه وارتفاع أسعار المواد الخام وتكاليف الإنتاج والصناعة.

وأضاف «عوف» أنه بعد قرار البنك المركزى بتحرير سعر الصرف وقفزات سعر الدولار أمام الجنيه، طالبت هيئة الدواء بالإسراع فى خطوات رفع أسعار عدد من الأدوية فى مصر نظرا لارتفاع تكلفة التصنيع والمواد الخام.

وأوضح «عوف» أن الشعبة تواصلت مع هيئة الدواء، لمناقشة تأثير القرار على صناعة الأدوية، وبحث آليات رفع الأسعار ونسب الزيادة المقترحة، خاصة أن هيئة الدواء رهنت دراسة زيادة أسعار الأدوية خلال الفترة الماضية بتعويم الجنيه، مشيرا إلى أن صناعة الدواء فى مصر باتت فى وضع صعب بعد تحرير سعر الصرف الذى سيرفع تكاليف الإنتاج بنسبة تصل إلى 60% على الأقل.

وأضاف أن: «شعبة الأدوية كانت تأمل الفترة الماضية فى زيادة الأسعار بنسبة 20٪ أو 25% لكن بعد تحرير سعر الصرف وارتفاع الدولار فى البنوك بنسبة تلامس 60% سنطالب برفع نسب الزيادة إلى الضعف»، وذلك لاستيعاب جزء كبير من الزيادة فى تكاليف الإنتاج بعد تعويم الجنيه.

من جانبه تقدم النائب هشام حسين، عضو مجلس النواب، بطلب إحاطة إلى المستشار الدكتور حنفى جبالى، رئيس المجلس موجه إلى كل من رئيس الوزراء ووزير الصحة والسكان بشأن الزيادات المتوقعة فى أسعار الأدوية، وقال إنّ هناك أنباء تفيد باعتزام هيئة الدواء المصرية رفع أسعار نحو 3 آلاف صنف دوائى فى ظل ارتفاع الأعباء والالتزامات المالية على الشركات المصنعة، عقب تحرير سعر الصرف، بنسب تتراوح من 30% إلى 80%، قائلاً: الزيادة المتوقعة لا يمكن أن يتحملها المواطن المصرى فى ظل الظروف الاقتصادية الصعبة التى تشهدها البلاد.

وأشار النائب إلى أن هيئة الدواء تلقت طلبات من شركات الأدوية تطالب فيها بضرورة تحريك الأسعار لضمان استمرار عمل المصانع خلال المرحلة المقبلة، ومن المنتظر أن تعد الهيئة كشوفا بأسماء الأنواع التى ستشملها الزيادة الجديدة، بعد موافقة مجلس الوزراء عليها.

وطالب النائب هشام حسين بتأجيل رفع أسعار الأدوية والتأنى قبل اتخاذ هذا القرار الذى سيكون له تأثيره السلبى على المرضى، خاصة بعد الانفراجة فى تدبير العملة الأجنبية اللازمة لاستيراد الخامات الدوائية للمصانع المصرية، حيث تم الإفراج عن نحو 70% من الشحنات الموجودة فى الموانئ.

فى سياق متصل، قدمت النائبة سميرة الجزار؛ عضو مجلس النواب، طلب إحاطة لرئيس المجلس موجه للحكومة بشأن ارتفاع أسعار الكثير من الأدوية واختفاء بعضها، مما يعرض الأطفال والكبار خاصة أصحاب الأمراض المزمنة للموت.

‏وأشارت النائبة إلى أنّ المرضى يعانون من اختفاء بعض الأدوية المستوردة والمحلية التى يدخل فى تصنيعها مادة فعالة مستوردة، بالإضافة إلى ارتفاع الأسعار مؤكدة أن أسعار الأدوية ارتفعت بنسبة 40% وأن هناك نقصا فى الكثير من الأدوية خاصة المستوردة.

وأضافت أن هناك مشكلة فى استيراد الأدوية والمواد الخام التى تدخل فى صناعة الدواء المحلى، مما أدى إلى عدم استقرار أسعار الدواء، مطالبة بتوضيح سياسة وزارة الصحة فى صناعة الدواء والمتحكم فى تحديد أسعار الأدوية وتساءلت: على أى أساس يتم تحديد أسعار الأدوية؟ وهل مصانع الدواء والمستوردين هم المتحكمون فى الأسعار بدون تدخل الوزارة؟ ‏وهل هناك دور للوزارة فى رقابة الأسعار فى ظل حرية السوق؟ وهل سياسة التعويم وارتفاع سعر الدولار هو السبب فى ارتفاع أسعار الأدوية؟

وأشارت النائبة إلى أن أزمة ارتفاع أسعار الأدوية واختفاء بعضها تجاوزت الخط الأحمر للأمن القومى بتعريض المواطنين لخطر الموت بسبب اختفاء بعض الأدوية المهمة وعدم قدرة الكثيرين على شراء الدواء لارتفاع سعره بسبب السياسات المالية الخاطئة وتعويم الجنيه مرتين خلال عام واحد.

وأضافت أن شركات الدواء تقدمت بطلبات إلى هيئة الدواء المصرية لتحريك أسعار الأدوية التى تحقق خسائر بسبب إنتاجها بعد زيادة أسعار الدولار خاصة أن مستلزمات الإنتاج يتم استيرادها من الخارج فلماذا لا توفر الحكومة مستلزمات إنتاج الدواء للشركات وتتحمل فارق السعر بدلا من أن يتحمله المواطنون؟

المصدر: بوابة الوفد