CNOPS يعتمد برنامجا إلكترونيا لرصد الغش في خدمات التأمين عن المرض

عقد الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي، الثلاثاء الماضي، اجتماعا للجنة الاستراتيجية لتدبير المخاطر المتعلقة بالمرض، خصص لدراسة البرنامج المعلوماتي “CNOPS 360°”، المتعلق برصد وكشف محاولات الغش، وبتتبع ومراقبة استهلاك ووصف وتصفية خدمات التأمين الإجباري عن المرض.

وأكد بلاغ للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي أن هذا البرنامج المعلوماتي، الذي طورته الكفاءات الداخلية للصندوق (CNOPS)، يوفر رؤية شاملة ومتعددة الأبعاد حول الوضعية الإدارية والصحية للمؤمنين وذوي حقوقهم وملفهم المرضي، إضافة لجرد حول استهلاكهم للخدمات في إطار العلاجات العادية أو الثالث المؤدي.

وأوضح المصدر ذاته أن البرنامج يربط هذه المعلومات بكل الأطباء، بمن فيهم أطباء الأسنان، الذين وصفوا هذه العلاجات وكذا الصيادلة والإحيائيون وتقنيو التصوير الإشعاعي ومهنيو القطاع شبه الصحي والممرضون والمبصاريون وأخصائيو الترويض الطبي والتوظيفي، وغيرهم من مقدمي العلاجات.

وأضاف أن هذا البرنامج المعلوماتي يضع رهن إشارة المراقبة الطبية للصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي والتعاضديات معلومات مفصلة تتعلق بكل عمل طبي استفاد منه المؤمن أو ذوو حقوقه، ووتيرة هذه الاستفادة وتردداتها، سواء تعلق الأمر باستشفاءات أو أدوية (كل علبة دواء على حدة)، أو طب إشعاعي أو فحوص طبية مصورة أو تحاليل بيولوجية أو علاجات الأسنان أو حصص العلاج الكيماوي أو تصفية الكلي أو طب القلب أو مستلزمات طبية، وغيرها.

كما يعطي البرنامج المعلوماتي “CNOPS 360°”، يضيف البلاغ، صورة مفصلة حول قيمة التعويضات المسداة لفائدة المؤمنين وذوي حقوقهم موزعة بحسب نوعية التغطية الصحية (أساسية أو تكميلية تعاضدية)، علاوة على العلاجات الموصوفة بحسب كل منتج علاج على حدة، طبيبا كان أو مؤسسة صحية (مصحة خاصة، مركز علاج الأورام، مركز طب القلب، مراكز تصفية الكلي، المؤسسات الاستشفائية الجامعية، المستشفيات العمومية العسكرية…)، وكيفما كانت نوعية القطاع الذي ينتمي إليه منتج العلاج (قطاع عام، قطاع خاص، أعمال اجتماعية تعاضدية، علاج بالخارج).

واعتبر أنه من خلال هذه البيانات سيتمكن “نظام التنبيه” الذي يتضمنه برنامج “CNOPS 360°” من رصد السلوكيات غير الاعتيادية للمؤمنين ومنتجي العلاجات، مما ييسر ضبط التجاوزات وشبهات التحايل والغش، ويفسح المجال لقيام الصندوق والتعاضديات بالتحريات وعمليات المراقبة الطبية المناسبة، من أجل التحقق من صحة التدخلات العلاجية وتبريرها من وجهة نظر طبية.

كما أن استغلال قدرات هذا البرنامج المعلوماتي يمكن الصندوق من رصد تجاوزات وشبهات تحايل وغش لدى بعض المؤمنين ومنتجي العلاج، تم على إثرها تعليق الأداءات الخاصة بهم احتياطيا في انتظار نتائج المراقبة، في حين تمت إحالة الملفات الذي تأكد بشأنها الغش على الأجهزة القضائية المختصة.

وذكر البلاغ أن برنامج “CNOPS 360°”، الذي أعرب العديد من الشركاء الوطنيين والأفارقة عن اهتمامهم البالغ به، يعزز قدرات الصندوق والتعاضديات في مجال محاربة الغش ومراقبة تطور خدمات التأمين الصحي الأساسي والتكميلي، وكذا قدراتهم لإجراء دراسات موضوعاتية حول الخدمات الصحية ومسار علاجات المؤمنين، وأمد حياة الأشخاص المصابين بأمراض مزمنة ومكلفة، ومحتويات الوصفات الطبية وغيرها من المواضيع.

وشدد على أنه من خلال تطوير هذا البرنامج القوي الذي يغطي الخدمات لعدة سنوات، يقوم الصندوق والتعويضات بتعزيز سياستهما في مجال تدبير المخاطر الصحية، وذلك في انتظار تعميم استعمال الرمز الاستدلالي الوطني للممارسين ومؤسسات العلاج على شكل أرقام تسلسلية واستكمال المراجع المتعلقة بالتحمل والعلاج والبروتوكولات الصحية وهو ما سيمكن من الرفع من فعالية هذا البرنامج.

يذكر أن الصندوق الوطني لمنظمات الاحتياط الاجتماعي دعا، على ضوء تجارب العديد من البلدان، إلى إحداث هيئة وطنية لمحاربة الغش الاجتماعي، تضم كل الجهات المعنية يتم من خلالها تنسيق الجهود في مكافحة الغش الاجتماعي عبر تبادل المعطيات والخبرات للتصدي لهذه الآفة.

المصدر: اليوم 24